近日，宜昌市人民政府正式公布《宜昌枝江湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂“9·17”一般淹溺事故调查报告》。
报告显示：2022年9月17日，位于枝江市的湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂压缩车间一工人在清理方水池时发生淹溺事故，造成一人死亡。该事故未按要求报告和调查处理，被群众于2023年2月13日举报至应急管理部安全生产举报系统。2023年2月20日，市应急管理局接到省应急管理厅转办的湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂涉嫌瞒报事故的信访件，开展初步调查。经核查，举报人反映情况基本属实。2023年5月16日，省安委会办公室对该起事故查处进行挂牌督办。
经调查认定，宜昌枝江湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂“9·17”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故，且湖北三宁化工股份有限公司瞒报事故。
1.湖北三宁化工股份有限公司，成立于1996年12月30日，类型为股份有限公司，法定代表人李万清，统一社会信用代码66H。
2.湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂，成立于2016年3月1日，类型为有限责任公司分公司，负责人余某军，统一社会信用代码91420583MA488W379L。
氮肥厂方水池于2010年5月建成投运，用于处理从长江抽提上来的江水。方水池总长67.7m*宽21.85m，呈长方形，分为结构和功能都相同的4个池子（单池尺寸14m*20.25m），自东向西依次编号为1#方水池、2#方水池、3#方水池、4#方水池，事发地点为4#方水池西侧。方水池地上高度3.1m，地下2.5m，总深5.6m，正常运行时水位高度5.0m-5.3m，事故发生时水位高度约5.1m，水池用隔墙分隔，隔墙厚度44cm。
具体工艺流程如下：通过河下泵将长江水抽至方水池，在4个并联、结构和功能都相同的水池内，江水在聚合氯化铝的作用下，通过折流混合、沉淀过滤后流到圆水池、清水池，圆水池、清水池合格水通过泵输送到各生产装置及化工园企业使用。
夏季高温期间，在水池局部位置有浮萍，压缩车间采取人工打捞的方式来进行清理，捞网长约165cm，重约0.59kg。1-4#方水池属于压缩车间运行四班联醇岗位卫生区域，由雷某和杜家珍负责，按惯例每个循环（12天为一个循环）对方水池浮萍打捞1-2次。压缩车间制定有关于打捞方水池浮萍的规定，其中《氮肥厂压缩车间管理要求》（2022年1月1日版本）中2.3.14条款规定：“捞方水池、圆水池浮萍未系安全带-10分，双人作业，班长未现场安全管控-10分”；《氮肥厂压缩车间联醇水泵岗位操作标准化控制表》中关于打捞圆水池、方水池浮萍控制要点规定：“按要求系好安全带”；车间风险辨识清单辨识了方水池捞漂浮物存在淹溺的风险，且岗位上配备了安全带、救生衣等劳动防护用品。
2.员工教育培训情况。压缩车间运行四班联醇岗位员工杜家珍、雷某均完成三级教育培训。压缩车间制定有水泵岗位安全管理要求和操作标准化控制表，并组织运行四班开展了方水池打捞漂浮物步骤及需要注意的几点培训。运行四班在安排打捞浮萍作业前通过微信进行安全提示，要求作业人员系好安全带，班长在现场做好安全管控。
3.安全生产机构设置情况。三宁化工公司成立安全生产委员会，负责公司安全生产工作，安全生产委员会下设安全生产委员会办公室，由公司安全总监负责安委会办公室日常工作，安全生产委员会办公室负责统筹安全管理部、生产环保部、保卫部、工会等15个直属部门以及氮肥厂、磷肥厂等11个分公司安全管理工作。氮肥厂设有安全科、生产技术科、设备科、压缩车间、合成车间等安全生产管理机构。三宁化工公司及氮肥厂制定有全员安全生产责任制，氮肥厂压缩车间制定有捞浮萍操作规定。
2022年9月17日，氮肥厂压缩车间运行四班正常上班，开展日常生产。早上班前会时，联醇岗位外主操雷某与副操杜家珍商定，中午打捞1-4#方水池中的浮萍。班长范某正到6M32压缩机岗位上班。
中午时分，雷某安排杜家珍去低压甲醇生产装置巡检，说自己先到方水池上捞浮萍，让其巡检完后再去现场监护。
11时58分许，雷某在泵房拿上捞网，未在班组微信群报备，未通知班长范某正及其他管理人员，未系安全带、未穿戴救生衣从1#方水池东边钢斜梯走上方水池顶部，拟在4#方水池顶部开展捞浮萍工作。
12时04分许，杜家珍完成低压甲醇生产装置巡检后来到方水池顶部，发现雷某站在4#方水池顶部西边过道（过道临边和临水侧均设置有围栏）中间位置，在打捞方水池中的浮萍。雷某让杜家珍找一个编织袋来帮忙装浮萍，杜家珍便转身离开方水池顶部平台去拿编织袋。
12时08分许，杜家珍从4#方水池顶部离开，经1#方水池东边钢斜梯走下，去往净水剂库房拿编织袋。
12时11分许，杜家珍拿着编织袋从1#方水池东边钢斜梯走上4#方水池顶部。杜家珍上到4#方水池顶部后未看见雷某踪影。
12时13分许，杜家珍拨打雷某电话，无法接通。杜家珍立即电话联系班长范某正，说雷某失踪了。
12时28分，杨某文赶到现场，组织众人寻找的同时，安排人员打开4#方水池排水阀放水。随后，杨某文将情况汇报给氮肥厂厂长余某军，余某军接到信息后立即将情况汇报给公司CEO殷某华。
13时左右，公司CEO殷某华、安全总监张某飞、安全管理部、保卫部等先后赶到现场指挥处置。随着方水池液位下降，雷某在方水池中被发现，面部朝下，捞网及其手机在水池底部。随后公司CEO殷某华安排保卫部部长张永刚将雷某溺水情况向枝江市公安局董市派出所报告，公司未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。
14时30分许，公司应急救援队将雷某从方水池底部救出，经现场判定，雷某已溺亡。
方水池上方安装有钢结构遮阳棚，方水池四周设置有供人巡检使用的过道，过道临水、临边两侧均设置有栏杆，栏杆材质为Q325B，均采用焊接方式连接。栏杆扶手采用L50角钢，中间设置两道栏杆，采用50mm×4mm扁钢，立柱采用L50角钢，踢脚板采用100mm×4mm扁钢制造。栏杆高度约1150mm，中间栏杆与上、下方构件空隙间距约290mm，立柱间距约1010mm,栏杆扶手离遮阳棚间距约450mm，且栏杆完好无缺损，基本符合GB4053《固定式钢梯及平台安全要求》。水池中间过道栏杆上悬挂有“当心落水”、“禁止跨越”等安全警示牌。
事发区域无摄像头覆盖。当天最高温34°，最低温25°，多云，东北风1级。
事故造成一人死亡，死者：雷某，男，身份证号4205********0737，湖北省枝江市顾家店镇青龙山村人。事故造成直接经济损失1789010元。
2022年9月17日12点13分，杜家珍在拨打雷某电话无法接通后，向压缩车间班长范某正报告雷某失踪。
12点22分，范某正将雷某失踪的情况报告给压缩车间主任杨某文，推测雷某可能掉入方水池。
12点40分，杨某文电话向氮肥厂厂长余某军汇报情况，余某军随即给三宁化工公司CEO殷某华报告。公司总经理殷某华、安全总监张某飞、安全管理部、保卫部等先后赶到现场处置。
13时，三宁化工公司保卫部主任张勇刚向枝江市公安局董市派出所报告有人员死亡。
14时30分许，公司应急救援队将雷某从方水池底部捞出，经公安机关工作人员现场侦查、判定，雷某已溺亡，排除刑事案件。死者遗体随后被运往枝江市殡仪馆。
三宁化工公司总经理殷某华同意安全总监张某飞认定的该事故是一起意外溺水不属于生产安全事故的意见，决定不向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。
雷某从方水池中被捞出后，枝江市公安局刑侦技术人员进行了现场勘查，法医开展了尸表检测。事发当天，三宁化工公司与死者家属协商签订了补助赔偿《协议书》，并协助家属办理工亡手续，善后处置结束。
事故发生后，氮肥厂、三宁化工公司迅速组织人员搜寻，安排人员打开方水池排水闸放水进行施救，未发生次生事故，并积极做好家属安抚，善后处置平稳。但三宁化工公司以事发时正值党的二十大召开前夕，时间特殊敏感，且没办法判定人员淹溺原因为由，主观上将该事故定性为非生产安全事故，未按要求向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，存在瞒报行为。2022年9月22日，三宁化工公司印发《湖北三宁化工股份有限公司安委会关于氮肥厂“9·17”溺水事件的处理通报》（三宁安字〔2022〕71号），将该事故定性为溺水事件，事故未被依法得到调查和处理。
事故直接原因是：作业人员雷某违反公司关于打捞方水池浮萍规定，在未系安全带、未穿戴救生衣、未向班长报备、无人监护的情况下，翻越方水池顶部走道栏杆，进入方水池内部隔墙（厚度44cm）上开展打捞浮萍作业，坠入方水池底部（方水池水深5.1m）溺水死亡。
三宁化工公司及其主要负责人和安全管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条、第二十五条、第四十四条规定，履行安全生产主体责任不到位，未建立完整并落实单位全员安全生产责任制，及时排查作业现场存在的生产安全事故隐患，未认真组织实施公司安全生产规章制度和操作规程，未严格督促检查车间、班组落实安全管理要求及岗位操作规定，对常规临水作业安全管控重视不够，对临水作业现场管理和班组人员管理不到位，导致作业人员风险意识不足，打捞浮萍时未落实安全防范措施，违规作业。违反《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》第十条、第十五条的规定，隐瞒已发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，导致事故未被依法得到调查和处理。
2.枝江市应急管理局指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责不到位，对事故发生负有监管责任，对企业瞒报事故失察。
3.枝江高新技术产业开发区管理委员会、姚家岗化工园区未严格按照属地原则督促生产经营单位落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，对企业瞒报事故失察。
雷某，男，在捞浮萍作业中，未按照氮肥厂压缩车间管理规要求做作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
1.殷某华，男，三宁化工公司总经理，负责三宁化工公司全面工作，落实生产经营单位主要负责人职责不到位，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，对事故发生和瞒报事故负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》第四十三条第（二）项等规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
2.张某飞，男，三宁化工公司安全总监，督促、检查落实公司安全管理制度不到位，对常规作业安全管控重视不够，主观认定事故为非生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有重要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》第四十三条第（二）项等规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
3.余某军，男，氮肥厂负责人，负责氮肥厂全面工作，履行安全生产职责不到位，实施单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，由宜昌市应急管理局依法给予行政处罚。
4.殷某，男，氮肥厂安全总监兼安全科长。针对捞浮萍作业安全管理不到位，对车间、班组安全生产制度落实考核不严，由公司依照内部相关规定进行处理。
5.杨某文，男，氮肥厂压缩车间主任，负责压缩车间全面工作。未检查、督促车间落实安全管理要求，对车间作业人员作业管理不到位，由公司依照内部相关规定进行处理。
6.范某正，男，氮肥厂压缩车间运行班长，捞浮萍现场管理不到位，未履行现场监护职责，未及时制止违章作业行为，由公司依照内部相关规定进行处理。
7.三宁化工公司，为事故发生责任单位，履行安全生产主体责任不到位，隐瞒已发生的事故，超过规定时限未向枝江市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》第四十一条的规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
1.汪某，枝江高新技术产业开发区管理委员会副主任、姚家岗化工园管委会主任，在指导、督促生产经营单位及其主要负责人履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。
2.戴某，枝江高新技术产业开发区管理委员会安全环保管理中心主任，在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。
3.徐某，枝江市应急管理综合执法大队大队长，负责协助管理危险化学品安全生产监管工作。在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。
4.杨某亮，枝江市应急管理局危险化学品管理股牵头负责人，负责危化品、烟花爆竹、非煤矿山领域安全生产监管工作。在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。